［齋藤清二］

みなさんは「こころ」はどこにあると思いますか？

　医学や心理学の専門ではない高校生や大学生への授業や講演などで、私は冒頭にこのような質問を投げかける。さらに重ねて、以下のように問いかけ、挙手してもらう――『こころは頭のあたりにあると思う人は?　こころは胸のあたり、心臓のあたりにあると思う人は?　頭でも、心臓でもない、それ以外のどこかにあると思う人は?』。そして、以下のように続ける。

　こころがどこにあるかについての感じ方は、ひとりひとり違います。時代によっても変化します。それでも私たちはたいがい、「あたまには、ものごとを合理的に考える働きという意味での“こころ”がある」というように感じます。胸や心臓のあたりには「胸がキュン」とする歓びや、「胸が締め付けられる」ような苦しさを感じる“こころ”があります。　あたまとしてのこころを私たちは「思考」とか「認知」とか「マインド」と呼び、好きだとか苦しいというときのこころを「感情」とか「ハート」とよびます。そしてこれらの“こころ”は“からだ”あるいはボディに支えられており、密接に関連しています。しかし現代では、忙しすぎる生活のなかで「あたま」と「こころ」と「からだ」はお互いにばらばらに切り離される傾向にあり、そのことが多くの問題を引き起こしています。例を挙げると……。

　このようなイントロをへて、具体的な「こころとからだを巻き込む健康や病気についての話題」に話を進めていく。それは〈過敏性腸症候群〉だったり、〈摂食障害〉だったり、もっと一般的な〈心身症〉だったり、時には〈自傷行為〉や〈自殺〉といった深刻な話題だったりする。多くの場合、生徒や学生さんたちは目を輝かせながら聴いてくれる。このようなことを話すと手応えはある。
　しかし、ちょっと待てよ、と私は考える。“こころ”と“からだ”を別のものと考え、それについていろいろ考えをめぐらせ、そのふたつが実はつながっていると訴え、さらには「心身相関」などという大袈裟なことばを用いて説明する。……わざわざこんなことをさせているのは、いったい誰なのだろうか?　私たちは、本当に“こころ”と“からだ”を別のものだと感じているのだろうか?　そもそも「こころとからだがつながっている」というのは自明のことではないだろうか?　それをなぜ今さら強調する必要があるのか?

　私自身の学生時代や、医師になってからのことを思い返してみたい。
医学部の学生は六年のあいだに、人間の身体のすべての領域について学ぶ。解剖学、生理学、生化学、病理学などなど。学部の最後の数年間は、内科や外科や眼科や耳鼻科などの臨床の科目について学び、病院や現場での忙しい実習も経験する。しかし医者になるまでのあいだ、内科・外科・精神科などの区別はない。卒業生の90%以上は臨床医となり、さらにそのうちの大部分は「身体科医」となる。建前上、精神科医は人間の「こころの問題や病気を診る」のが専門であり、それ以外の診療科の医師は人間の「身体を生物学的に診る」ということになる。しかし、これはあくまでも医師の側の事情である。患者や家族の視点から見れば、「苦しさ」に“こころ”と“からだ”の区別はない。無理に“こころ”と“からだ”を分割してきたのは一般の人々ではなく、医学のほう、特に医学を専門分化させることを「ただの医者から専門の医者へ」とキャリアアップする手段として利用してきたわれわれなのではないだろうか?

　医師となり、内科医となり、さらに消化器内科医となって膵臓病の専門家となる。しかし、総合病院の自分の診察室の入り口に「膵臓病外来」という看板を掲げておいたとしても、そこに「膵臓」だけが歩いてやってくることは決してない。やってくるのは必ず苦しむ人間である。その人の苦しみは、「膵臓」という臓器だけによって説明されるわけではない。さらに膵臓そのものの問題でさえも、簡単に解決できるものではない。
　膵臓の重要な病気の代表は、膵がんと膵炎である。前者には疼痛や人生の意味や不安へのケア、後者にはアルコール依存へのケア、時には介入が必須である。糖尿病の合併も多く、心理社会的ケアや行動変容についてのスキルも必要である。生物科学的な医学に特化した知識と技術だけでは、膵臓病というごく狭い領域の疾患をもった患者さんへのケアさえも十分におこなうことはできない。
『あなたは、ご自身の状況をどのように理解しておられるのですか?』という質問は、臨床人類学者であるアーサー・クラインマン流に言えば、「説明モデルを問う質問」である。私たちは自分自身がそこにおいて生きているところの状況＝世界をどのように理解し、意味づけているのだろうか?　私たちはそれをどう語るだろうか?　その出発点に立たない限り医療はスタートしない。そして私たちは、目の前の患者さんがそれを自由に語ることができるような「場」をどうやって創り出していくのか?

　ある日、学生Aさんから一通のメールが届く。私の勤務している大学の学生なら誰でも利用できるSNSを通じての相談である。

　私は、どう応答すればよいのだろうか?　嘔気・嘔吐は、消化器に由来する症状としてはありふれたものである。そのメカニズム・原因は非常に多様であることを私は知っている。消化器に由来する嘔気・嘔吐もあれば、中枢神経に由来する場合もあり、一刻を争う病態の兆候であることもあれば、ゆっくりと進行あるいは持続する疾患の症候であることもある。摂食障害・不安障害・感情障害などといった、精神障害という観点から命名できる病態に由来する嘔気・嘔吐もあり、そういったラベルがうまく貼れない場合には、身体症状症〔DSM-5〕などという非常に便利な疾患名も用意されている。
　しかし、Aさんは今までにあまり体験したことのない「突然の体調の変化」の真っただ中にいる。Aさんは自分自身の状況を説明できる一貫性のある物語を構築できず、「混沌の物語」の中にいる。実はそれは、相談を受けた私にとっても同様なのである。一人の人間としてのAさんとAさんの世界を、私はまったく知らない。私はキーボードを叩く。

　私は医学知識については専門家であるが、Aさんが何を体験しているかについては、まったく無知である。Aさんこそが、Aさん自身の病いの――いや人生の――物語の語り手であり、主人公である。ここから、Aさんと私の共同探索の旅が始まるのである。

齋藤清二　さいとう・せいじ
立命館大学総合心理学部教授
1951年生まれ、新潟大学医学部卒業、医学博士
富山大学保健管理センター長・教授、富山大学名誉教授を経て現職
こころの分野は、消化器内科学・心身医学・臨床心理学
からだの種目は、卓球

［岡田暁宜］

　交差点は、二つ以上の道が交わる場所である。“こころとからだの交差点”とは、ひとりの人間において「こころの体験」と「からだの体験」が重なる心身の体験といえるかも知れない。あるいは、こころの専門とからだの専門が交わる領域（心身医学 psychosomatic medicine）やこころの病気とからだの病気の交わる病態（心身症 psychosomatic illness）といえるかも知れない。

《心身医学》をめぐる回想から始めよう。
　私の現在の専門は精神分析 psychoanalysisであり、私の精神生活と臨床実践の中心にあるが、私の始まりは《心身医学》であった。私が現在まで約20年間、臨床心理士養成系の大学院で「心身医学特論」というタイトルの講義を続けているのは、その名残である。
　医学は、経験科学のなかの自然科学に位置づけられ、医学教育から臨床医学に至るまで、要素還元主義に基づいているといえるだろう。要素還元主義では、ある現象をさまざまな要素に分解し、それぞれの要素、あるいは要素と要素の関係を理解することを通じてある現象を理解するだろうし、ある現象と他の現象の関係を通じて新たな現象を理解するだろう。
　医師は、医学教育のなかで、要素還元主義を徹底的に身につける。因果関係や相関関係などの考え方や、概念・疫学・症状・病理・診断・治療・予後などからなる疾患理解は、要素還元主義に基づく医師の臨床思考の基本である。
　だが、私自身の経験で言えば、医師になり、臨床医としての経験を積むにつれて、主訴や苦悩を含む患者の“病気”が要素に還元できない臨床状況や、たとえ要素に還元して理解することができたとしても治療に結びつかない臨床状況に、しばしば直面することがあった。今から思えば、それらは、私にとって、医学と医療、理論と実践、理想と現実などの「間」の体験といえるかも知れないし、医学の限界の断片を体験したのかも知れない。私は、身体疾患で苦しむ患者の“こころ”を見ずに患者と関わることができなかった。そして内科に代表される身体科において、患者の“こころ”が置き去りにされていることに、私は違和感や嫌悪感があった。
　今から思えば、当時の私のなかには、R.デカルト〔1596-1650〕の心身二元論への違和感があったのである。私にとっての《心身医学》は“こころ”を置き去りにした身体医学へのアンチテーゼであり、いわゆる〈全人的医療〉から始まったといえる。内科-心療内科の研修医時代の私は、G.エンゲル〔1913-1999〕の「生物心理社会的医学モデル bio-psycho-social medical model」や「心身相関」という概念に傾倒していた。〈全人的医療〉は私にとっての第一の《心身医学》といえる。

　その当時、心身相関のメカニズムとして神経-内分泌-免疫系が注目されており、私はそれらを追求するために大学院に進学した。私は大学院でヒトの自律神経制御の研究に取り組んだ。特に心拍変動 heart rate variabilityの周波数解析による、ヒトの迷走神経活動の分析をおこなった。それらは「生物学的心身医学」であり、その研究方法はまさに〈身体分析 somatoanalysis〉といえるだろう。生理学に基づく身体分析は、私にとっての第二の《心身医学》といえる。
〈身体分析〉の過程において、私の学問的関心は、徐々に線形世界から非線形世界へと変化し、やがて「生物心理社会的モデル」を一つのシステムとして捉えるようになっていた。私にとってこれらの研究は、科学的真実の探究としてとても魅力的であったし、現在でも私の研究活動の基礎にある。しかし、これらの研究を追求すればするほど、日々の臨床から遠ざかるようになり、結局、実際の心身医療と直接結びつくことはなかった。私は、医師として、臨床と研究、こころとからだが引き裂かれていったのである。

　以上は、私の表舞台における医師としての歴史であるが、私には、医師としての舞台裏における歴史があった。舞台裏とは、それまで主な活動の場であった大学の外における「個人的な修練」という意味である。
　それは、心療内科で経験した、心身症臨床や思春期-青年期臨床における「精神分析」をめぐる歴史である。そのなかには、F.アレキサンダーによる Holy Seven Psychosomatic Diseases やM.バリントによるバリントグループ などがあった。私は研修医時代に、非常勤で病棟回診や外来診療や夜間当直をしていたある精神科病院でG.エンゲルの『心身の力動的発達』という本に出会った。そこで私は、幸運にも、断片的ではあるが「精神分析」というものに触れる機会や、統合失調症者の身体の問題について考える機会を得ることができた。それらの臨床経験を通じて、私は研修医時代に日本精神分析学会に入会し、その後、私自身の内的なものが触発されて、大学保健センターに勤務しながら、「無意識」や「転移」を扱う精神分析的精神療法や精神分析の訓練を受けることになった。私の医師としての最初の十年の舞台裏における臨床と訓練の体験が、その後の私の臨床医としての表舞台に移り変わったことになる。〈精神分析〉は、私にとっての第四の《心身医学》といえる。

　私にとってのこころとからだの交差点である《心身医学》は、以上のように主に四つの領域があるといえるが、心身医学という言葉を最初に使用したのがウィーンの精神分析医であるF.ドイチェ〔1922〕であると言われることを考えると、私の心身医学は精神分析という源流へと回帰しているのかも知れない。

岡田暁宜　おかだ・あきよし
名古屋工業大学保健センター教授
1967年生まれ、名古屋市立大学大学院医学研究科修了、医学博士
愛知教育大学・准教授、南山大学・教授を経て現職。精神分析協会・正会員
2010年、精神分析学会山村賞受賞

［岡田暁宜］

　平成最後の秋に【木立の文庫】は誕生しました。
　「木立」とは、群がって立っている木や場所のことです。母なる大地で静かに発芽した木の芽は、長い年月のなかで木立となるでしょう。 【木立の文庫】という大地に根ざした「知」の木の芽は、最初は小さなものかもしれませんが、やがて「知」の木立となることを私は祈念しています。
　このたび【木立の文庫】の誕生に際して“リレーエッセイ”がスタートすることになりました。それに先立ち、本企画について簡単にお話ししようと思います。

　リレーエッセイというと、学校の先生が順にエッセイを執筆する「教員エッセイ」などを頭に浮かべられるかもしれません。私も、年一回程度の頻度で大学教員が順番に自由なテーマで執筆するエッセイを経験したことがあります。ある日、突然、原稿の締め切りを知らされて、慌てて執筆するというのが常でした。テーマがある場合にはそれに基づいて、執筆者はエッセイを執筆することになりますが、「教員エッセイ」のようにテーマが特に決まっていない場合には、エッセイを執筆すること自体が共通のテーマになるのでしょう。
　それに対して本企画は、《こころとからだの交差点》というひとつのテーマをめぐって三人が執筆することが特徴です。スタート前の私の印象を述べますと、このような“リレーエッセイ”は「集団における個人の自由連想」で、プロセスのなかで「集団としての自由連想」となるかも知れません。
　さらに私が今回の“リレーエッセイ”で連想するのは〈連句〉です。連句とは、長句（五、七、五）の情景に対して、連想したことを短句（七、七）としてつなげるものです。以前に私は集団で連句をやった経験がありますが、そのときも精神分析における自由連想のことを連想したことを記憶しています。

　〈連句〉でいえば、本稿は「発句」といえるかもしれません。
　集団精神療法や連句では、決まった設定があります。今回の“リレーエッセイ”では、三人でおよそ月刊のペースでバトンをつなぐという設定となります。私の以前の体験と比べてかなり高頻度で、エネルギーを要する「エッセイマラソン」となるかも知れません。経験的に、精神分析では、話すことがなくなってから話すことに自由連想の意義があるといえましょう。もしかすると書くことがなくなってから書くことに、私たちの“リレーエッセイ”の意味があるのかも知れません。

　この“エッセイのリレー”をスタートさせるにあたり、執筆者について触れる必要があるでしょう。
　エディターの津田敏之さんからいただいた《こころとからだの交差点》というテーマから私が連想したのは、齋藤清二先生でした。齋藤先生は、私がかつて心身医学や心身医療に取り組んでいた頃にこの領域の先輩で、私がキャンパスメンタルヘルスに携わるようになったときにも、大学保健管理センターで働く医師として先輩の立場でした。齋藤先生は、内科医であり臨床心理士でもあるが精神科医ではないという立場で、ユング心理学に造詣深く、「ナラティヴ」という領域の第一人者です。私は、齋藤先生と出発点は同じですが、心身医学から精神分析や力動精神医学へと変遷を遂げているという点で、齋藤先生とは異なる視点を有しているといえるかも知れません。このように異なる立場の人間で同じテーマで“リレーエッセイ”を展開するところが、本企画の特徴です。
　そのような視点で、第三の執筆者の候補者を齋藤先生にご推薦いただくことになりました。そして齋藤先生から磯野真穂先生をご推薦いただきました。じつは本稿を書いている時点で、磯野先生と私は直接面識はなく、たがいにメールなどでもやりとりをしたことはない関係です。Web上で得られる情報を拝見すると、磯野先生は、早稲田大学人間科学部スポーツ科学科を卒業し、オレゴン州立大学で修士を、早稲田大学で博士を取得した後、早稲田大学での勤務を経て、現在は国際医療福祉大学大学院で講師をしておられます。摂食障害や精神医療などに関する業績も多く、相当に広い視点をもっておられるに違いありません。個人的にとても楽しみにしています。
　齋藤先生と磯野先生と私の三者の背景をみる限り、三者の視点の相違は、専門・職種・性別・年代などにおいて、とてもバランスがよいという印象です。

　三者による対話は「鼎談」とも呼ばれますが、“リレーエッセイ”は、それとも異なります。私にとっていろいろな意味で新しい体験となるでしょう。【木立の文庫】の門出としても、本企画が創造的なものになることを心から期待しています。

岡田暁宜　おかだ・あきよし
名古屋工業大学保健センター教授
1967年生まれ、名古屋市立大学大学院医学研究科修了、医学博士
愛知教育大学・准教授、南山大学・教授を経て現職。精神分析協会・正会員
2010年、精神分析学会山村賞受賞