まちかど学問のすゝめ　其の六

はじめまして。

今回は私が大会長をつとめます第26回「多文化間精神医学会」学術総会で東畑さんが「文化と心理療法」という教育講演をしてくださるということで、その前の時間をカフェ・ブレイクに設定させてもらいました。

東畑さんの本、読ませてもらいましたよ。社会のなかでの”ケア”ということを改めて考えてみるきっかけになりました。「真ん中と周縁」「既存のオフィシャルなものとそれに替わるオルタナティヴなもの」という視点が参照項になりますね。

そうですね、そうですね。

精神医学にもそうした側面はあって、精神科は八割ぐらいがおそらく本流で、二割ぐらいがオルタナティヴなのではないでしょうか。つまり、精神医学にも、いくつかの新しい手法というかオルタナティヴなスタンスが採り入れられているのですが、それは東畑さんが言われる「ケア」ですよね？
それはそれで、精神医学のなかにしっかりあるべきだと思っています。ただ、そうしたオルタナティヴな側面を、本流としての医療のなかに無理矢理に位置づける、というのではなく……。

せっかくオルタナティヴの良さがあるのに、大規模臨床試験で薬物療法とその効果を比較してみたり、脳画像でその証拠らしきものを見せてみたり、無理矢理にサイエンスのフォーマットに乗せようとすることはないように思うんですよね。そういう意味では、臨床心理学にもやっぱり同じような構図があるのかな？と思うんです。本流とオルタナティヴという……。

ただ、その割合が、オルタナティヴのほうが多いんじゃないかな。「主たる活動の場は外にある」という位置づけはどうですか？

ただ、そのカルトとかの「真のオルタナティヴ」の人は、正統「に対する」オルタナティヴという自覚がないのではないんじゃないですか？　自分たちの「正統に対する位置づけ」を自覚したオルタナティヴというのは、そんな不健全にはならないような気はするんですけど。

その代替療法もそうです。主流にとって代わろうとすると、それは医療制度のなかで活動することになるので、規制も罰則もとても厳しい。オルタナティヴというのは規制がもっと緩くて、もっと自由にやれるものでいいのではないでしょうか？　緩やかで広い基準でやっている人が、無理に厳しい基準に自分を合わせようとすると、非常に窮屈で、時にはとても滑稽なことになる。
もちろん、オルタナティヴといっても、何の基準も無いということではなくて、そこには普通の意味での「常識」とか、そういう広い基準がありますよね？

良心とか……。逆に言うと、そういうちょっと広めの基準を想定すれば、デイケアでのケアなどの定義や概念もできそうな気がします。

基準の狭い／広い、厳しい／緩いには、スライディング・スケールみたいなところがありますよね。たとえば医学という枠組のなかでも、精神科医が精神療法とか薬物療法を行う場合よりも、もって侵襲的な外科治療のほうがより厳しいですよね。そういうふうなスケールがあって、その裾野のもう少し緩いところに、おそらく、広い意味での心理療法とか、そういうものもある。ただし「何でもありではない」というように位置づけられないでしょうか。

そういう心理療法へのニーズって、非常に大きいように思います。そこに「エビデンス」ということを無理に持ち出して、スライディング・スケールの狭いほうを目指さなくてもよいような気がするのですが……。

そうですね。たとえばアメリカでは、いわゆるサイカイアトリー（psychiatry）と、ビヘイヴィアル・ヘルス（behavioral health）というのは、基本的には分かれてきています。よい睡眠を確保して健康的な食事を摂って運動をすればいい、という常識的な意味での「心の健康」と精神医学は、分けておかないと、話がごちゃごちゃになります。ビヘイヴィアル・ヘルスにはものすごく広がりがありますから。
たぶん同じことが、臨床心理の専門家が患者さんに接するときに、起こっているのではないですか？　本当に強い専門性を要する、つまり医療と重なり合うような面と、そうではなくて、非常に広い意味での「心のビヘイヴィアル・ヘルス」を扱う面が、あるのではないかと思うんですね。

日本の精神医学ではこのあたりがまだ十分に分けられていないところがあって、ついつい拡大路線をとってしまい、ビヘイヴィアル路線にどんどん踏み込んでしまう。例えば、ゲーム依存症が「病気」になり、そして、うつ病も、その裾野がどんどん広がっていきます。……こうした拡大路線の背後には、自分の業界の拡大したい、という無意識的なポリティカルな側面もあるのかもしれません。

だけど、こうしたことは、概念的にはやはりどこかおかしいのではと思っているわけです。

かつては精神医学の心の治療の中心から外れて“はみ出る”ものには、それこそカルトとか、若干怪しげなイメージがあったんだと思います。ところが最近では、ど真ん中の精神医学から外れるものの大半は、ビヘイヴィアル・ヘルスのみたいなことになってきていて、なんと、これは怪しげなところはまったくなくて、きわめて普通のことですよね？　逆に普通過ぎて、専門性を発揮できない可能性がある、という問題が残りそうですね。

そう考えると、真ん中の精神医学はふたつの極と接しているように見えてきます。ひとつは「怪しげ」な極、もうひとつは「あまりにも常識的過ぎて専門家が必要でない」ような極。

リカバリー１というのは医学的なものなので、そこでは完全に専門性が要求されます。その外側に書いたリカバリー２と３は、ほぼ一体化していて、数量化とかが難しいようなものを扱っているというふうに分けたんです。
その周縁部にはものすごく平凡なものが登場してくるのか？　そうではなくて、非常識な楽しげなものがたくさん出てくるのか？　
どちらが出てくるかは、当時者の価値観によってくると思うんです。例えば、治療が難しい癌が見つかったときに登場してくるものは、「静かに人生の最期を考えつつ、いい人生を生きてきたという振り返り」であるかもしれませんし、一方で、「怪しげな代替療法に行く」ことになるかもしれません。そこの世界って、実は非常に広いですよね。

オルタナティヴというと、つい「奇妙な人たち」というようなイメージを持ってしまうんですけれども、オルタナティヴには、常識的すぎて面白くもなんともないものも含まれてきます。
でも、世の人の大半はそうした常識的な人たちなので、医療という枠組では、基本的には、まずは病気の治療ということを中心に考え、それにプラスして「常識的オルタナティヴ」にもそれなりの気配りをしていく。しかし医療と離れた営みでは、医療以上に、オルタナティヴの「広がり」にも対応できるという、そういう感じでしょうか。

医療の場合は、オルタナティヴなことを何も考えなくてよくて、基本的には、その病気を治せばいい。そんな中心軸の周辺に、人生の問題、というオルタナティヴの傘が広がっている、そんな感じでしょうか。

この傘の中心から少し外れたあたりに乗っかっているのが、常識的価値観で、そこでは「ハッピーでいたい」「元気でいたい」「Quality of Lifeを高めたい」という常識的リカバリーという話になる。
ところが、その外側にもいろいろなものがあって、たとえば「自分の人生、艱難辛苦の繰り返しで幸せなことなどほとんど記憶にないが、でもこれが最良の人生だったのだ」というような振り返りも含め、傘の外のほうが広がっている、そんなイメージですね。

こうした傘の外まわりのほうで、対人援助を行っていくには、知識や人生経験、さらに柔軟性が必要で、なかなか大変でしょうね？

ええ、ええ、そうですよね。傘の軸のところの医療や、その周辺でも、平凡で常識的なところをやっていたら、人文科学者や小説家にはなれない。そういう力がないなら、医学をやりなさいと。

オフィシャルな心理の資格をもちながら精神分析をするというのも、「傘」の譬え（たとえ）からみると、それはそれで自然なことになりますかね。

傘で（笑）。

でも、大変ですよね、この傘ってね。大概。

ええ、自由にやろうと思うとね。

ええ、ええ。
この“まちかど学問”というカフェ企画を津田さんとしているのにも、そういう問題意識があるんです。精神医学にしても臨床心理にしても、非常に窮屈になってきているので、「傘の周り」あたりで語っていくような場をつくりたい。それで、オフィシャルではない場=カフェをこうして続けています。

素人として語ることが大事かな、なんて思うんですよね。

「必要がある」とまで言っちゃうと遊びではなくなるので。

ええ、そうですね。どんどん遊びの余裕が減ってきているのは確かです。

我々もそうです。かつて精神科には、医師免許を取ってみたものの、いろいろな意味ではぐれ者のような人が入局したものですが、最近はえらく生真面目なことになってしまって……。けれども、「遊び」が大事だからと真面目さを解体することもできませんし……、というか解体しないほうがいいと思うので……。

不真面目なところを残すというか、ちゃんと育むみたいになったらいいなと思っています。